กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองมานิง

ที่ 06/2564
วันที่ 3 มีนาคม 2564

เรียน นายก อบต.คลองมานิง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองมานิง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมทำลูกประคบสมุนไพรคู่สุขภาพ ตำบลคลองมานิง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวตำบลคลองมานิง จำนวน 21,455.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวตำบลคลองมานิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,455.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาครอบครัวตำบลคลองมานิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซาวีหย๊ะ เบญนิแม
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 295,018.55 บาท (สองแสนเก้าหมื่นห้าพันสิบแปดบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์ สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,455.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์ สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.คลองมานิง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุรีมาศ ปะดอลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซักรี เจะเตะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27441062
ลงวันที่ 3 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 21,455.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาครอบครัวตำบลคลองมานิง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซักรี เจะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,455.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์ สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน