กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล

ที่ 18/2564
วันที่ 23 มิถุนายน 2564

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรูสะมิแล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฟันสวย ยิ้มใส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบางปลาหมอ จำนวน 10,115.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบางปลาหมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,115.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านบางปลาหมอ (เงินอุดหนุนอื่น) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลีพร หิรัญสาลี
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,756,870.06 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนห้าหมื่นหกพันแปดร้อยเจ็ดสิบบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนทรียา อาแวเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,115.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเสะยูนุ เสะอาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรูสะมิแล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,115.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบันเทิง ล่องจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลรูสะมิแล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,115.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ คารวนันทน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27170228
ลงวันที่ 23 มิถุนายน 2564
จำนวนเงิน 10,115.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านบางปลาหมอ (เงินอุดหนุนอื่น)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ คารวนันทน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายบันเทิง ล่องจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลรูสะมิแล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,115.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,115.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนทรียา อาแวเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน