กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดสน

ที่ 1/60
วันที่ 18 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การจัดการอาหารกลางวันที่มีคุณภาพสำหรับศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาศาสนาและวัฒนธรรม จำนวน 1,540.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาศาสนาและวัฒนธรรม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,540.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกมลพร คมทองหลาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกมลพร คมทองหลาง
)
ครู
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 464,729.62 บาท (สี่แสนหกหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยยี่สิบเก้าบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัญชิตา เกสโรหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัญชิตา เกสโรหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ ศรีบัวลาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวัดสน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดาบตำรวจปรีชา จันทวาสนายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18263126
ลงวันที่ 18 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 1,540.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางกมลพร คมทองหลาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 015342846118
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภวัฒน์ศรีบัวลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดสน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัญชิตา เกสโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัญชิตา เกสโรหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน