กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งใหญ่

ที่ 04/2564
วันที่ 19 มีนาคม 2564

เรียน นายก อบต.ทุ่งใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) ระลอกที่ 2 ของโรงเรียนหาดใหญ่พิทยาคม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนหาดใหญ่พิทยาคม จำนวน 46,540.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนหาดใหญ่พิทยาคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,540.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนหาดใหญ่พิทยาคม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิชญาภา สาวิชชโก
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 484,488.34 บาท (สี่แสนแปดหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบแปดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ นุ้ยสุขหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศันสนีย์ ข่อมณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชวภณ สุขสว่างปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งใหญ่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐจักษ์ สุนทโรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งใหญ่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 46,540.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนหาดใหญ่พิทยาคม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐจักษ์ สุนทโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งใหญ่

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ นุ้ยสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ นุ้ยสุขหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน