กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รำแดง

ที่ 18/60
วันที่ 25 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.รำแดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมสร้างระเบียบวินัยจราจรนักเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดป่าขวาง จำนวน 6,900.00 บาท (หกพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดป่าขวาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,900.00 บาท (หกพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดป่าขวาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงศ์ บุญที่สุด
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 608,099.72 บาท (หกแสนแปดพันเก้าสิบเก้าบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงศ์ บุญที่สุดผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุจิรา ย่องเซ่งหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.ศักดิ์ชัย อุไรรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดม ทักขระนายก องค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08943159
ลงวันที่ 25 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 6,900.00 บาท (หกพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดป่าขวาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเหกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 017712493332
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.ศักดิ์ชัย อุไรรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลรำแดง

ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงศ์ บุญที่สุด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเชิดพงศ์ บุญที่สุดนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน