กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ที่ สปสช.17/2564
วันที่ 2 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและเฝ้าระวังไวรัสโคโรนา(COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่1 บ้านคลองมวน จำนวน 14,520.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่1 บ้านคลองมวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,520.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 1 บ้านคลองมวน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัณทิมา สุขรักษา
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 519,811.98 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบเอ็ดบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชยพล เจริญฤทธิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชยพล เจริญฤทธิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ กุลกิจนายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,520.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 1 บ้านคลองมวน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ กุลกิจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัณทิมา สุขรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี รก.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน