กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุวารี

ที่ 22/2564
วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุวารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบเพื่่อสุขภาพ ห่างไกลโรค ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี จำนวน 54,600.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 54,600.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวัลลภ สุวรรณศรี
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 456,165.89 บาท (สี่แสนห้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี สือแม็งผช.จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 54,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินตนา สัสดีวงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 54,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปอซี มะมิงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 54,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอฮิง จูมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 54,600.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอฮิง จูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภัสสร สวัสดิมงคล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุวารี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 54,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 54,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี สือแม็งผช.จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน