กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู

ที่ 64-L8369-1-04
วันที่ 18 มีนาคม 2564

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายเพื่อสุขภาพ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปะลุรู จำนวน 46,725.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปะลุรู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,725.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลปะลุรู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ลูโล๊ะ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 538,484.72 บาท (ห้าแสนสามหมื่นแปดพันสี่ร้อยแปดสิบสี่บาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุลเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ ทองรมย์นักวิชาการพัสดุปฏิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่าปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 46,725.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลปะลุรู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซูไวบ๊ะห์ สมานธรรมกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน นาคสง่า
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลปะลุรู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน