กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก

ที่ 26/2560
วันที่ 11 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวีนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสื่อเพื่อเด็กเล็ก เพิ่มเรียนรู้และพัฒนาการ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบ้านเคลียง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบ้านเคลียง จำนวน 19,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบ้านเคลียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวรยุทธ วุฒิจรุงชัย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอรรถพงษ์แวสือนิ
)
รองปลัดเทศบาลตำบลนาทวีนอก
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 634,481.20 บาท (หกแสนสามหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบเอ็ดบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนรีย์ขมิโดยผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงพิศเมืองสงหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาทวีนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ประยงค์ขวัญทองปลัดเทศบาลตำบลนาทวีนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธเนศล่องนาวานายก เทศมนตรีตำบลนาทวีนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายวรยุทธ วุฒิจรุงชัย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลนาทวีนอก

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรรถพงษ์ แวสือนิเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯเทศบาลตำบลนาทวีนอก
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน