กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร

ที่ 6
วันที่ 10 มีนาคม 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไพร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทอนเหรียน จำนวน 11,575.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทอนเหรียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,575.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านทอนเหรียน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี วิระสุข
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 224,188.62 บาท (สองแสนสองหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยแปดสิบแปดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุณิชา ชูวงค์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพลอยทิพย์ ไชยมณีรองปลัด อบต. รักษาราชการแทนผอ.กองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิพย์วรรณ วรรณะ)ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรรศนฤทธิ์ ดำสุของค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26335449
ลงวันที่ 10 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 11,575.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านทอนเหรียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรรศนฤทธิ์ ดำสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
องค์การบริหารส่วนตำบลเขาไพร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารี วิระสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุณิชา ชูวงค์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน