กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เมาะมาวี

ที่ 007
วันที่ 15 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเมาะมาวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เมาะมาวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการใส่ใจดูแล ห่วงใยผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ป่วยติดเตียง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการประจำตำบลเมาะมาวี จำนวน 120,800.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการประจำตำบลเมาะมาวี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 120,800.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการประจำตำบลเมาะมาวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายดิง ยาบี
)
ประธานศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการประจำตำบลเมาะมาวี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 754,037.93 บาท (เจ็ดแสนห้าหมื่นสี่พันสามสิบเจ็ดบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัคลีดา เบ็ญอาบูบาการ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 120,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาดียะห์ เจะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเมาะมาวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 120,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลรอแม มะยีแตเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 120,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนวัช เจ๊ะสมอเจ๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 120,800.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการประจำตำบลเมาะมาวี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนวัช เจ๊ะสมอเจ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลรอแม มะยีแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหาส่วนตำบลเมาะมาวี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 120,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 120,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัคลีดา เบ็ญอาบูบาการ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo