กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองบอน

ที่ 3
วันที่ 26 สิงหาคม 2563

เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหนองบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแอโรบิคบ้านคอแล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านคอแล จำนวน 15,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านคอแล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านคอแล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ เปรื่องเวช
)
ผู้รับผิดชอบโครงการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 589,395.36 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นเก้าพันสามร้อยเก้าสิบห้าบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรสิน โพิ์ศรีทองผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอัครพล พันธุพลผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหนองบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสายประพิศ ฉัตรฐิรารัตน์ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหนองบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสายประพิศ ฉัตรฐิรารัตน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมรักษ์สุขภาพบ้านคอแล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสายประพิศ ฉัตรฐิรารัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายภูบดินทร์ จันทร์แสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสายประพิศ ฉัตรฐิรารัตน์ปลัดเทศบาลตำบลหนองบอนปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลหนองบอน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน