กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง

ที่ 18/2564
วันที่ 18 มีนาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปาดัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาดัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนร่วมใจ ใส่ใจคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.บ้านนา จำนวน 9,400.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.บ้านนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,400.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายก้อเดช แต่หละ หรือ น.ส.กอดีเหย๊าะ หล๊ะดีน หรือ นางวรรณี นรารักษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวีระ โรจนอาชา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 463,671.93 บาท (สี่แสนหกหมื่นสามพันหกร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุศย์รินทร์ มณีรัตนโชติหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนวัน ภู่รุ่งฤทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปาดัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประพฤกษ์ นิลโมทย์ปลัดเทศบาลตำบลปาดัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประพฤกษ์ นิลโมทย์ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้านายกเทศมนตรีตำบลปาดัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11559663
ลงวันที่ 18 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 9,400.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายก้อเดช แต่หละ หรือ น.ส.กอดีเหย๊าะ หล๊ะดีน หรือ นางวรรณี นรารักษ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประพฤกษ์ นิลโมทย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้านายกเทศมนตรีตำบลปาดัง

ลงชื่อ
 
(
นายวีระ โรจนอาชา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน