กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เรียง

ที่ 08/2560
วันที่ 22 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เรียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรีร่วมใจต้านภัยมะเร็งปากมดลูก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านซือเลาะ จำนวน 27,110.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านซือเลาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,110.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรี ปูเต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีเม๊าะ ดูวอบาซอ
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,409,227.99 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนเก้าพันสองร้อยยี่สิบเจ็ดบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา ยิมะตะโละปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีเมาะห์ มะดีเย๊าะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา ยิมะตะโละปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13774385
ลงวันที่ 22 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 27,110.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวนูรี ปูเต๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส./สาขารือเสาะบัญชีเลขที่ 0820001157
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสะลี มะลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเรียง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีเมาะห์ มะดีเย๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีมาะห์ มะดีเย๊าะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน