กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 67/2564
วันที่ 30 มีนาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม.รวมพลัง เฝ้าระวังการแพร่ของโรคโควิด-19 พื้นที่ 5 ชุมชน (ศูนย์บริการสาธารณสุข 1) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านศูนย์บริการสาธารณสุข 1 จำนวน 94,300.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านศูนย์บริการสาธารณสุข 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 94,300.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง ศูนย์บริการสาธารณสุข 1 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธีรารัตน์ ปฏิเวธ
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 9,810,190.77 บาท (เก้าล้านแปดแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยเก้าสิบบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมนะ โสสนุยผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 94,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตินาฎย์ ทิพย์มณีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 94,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจันทิพย์ รังสิปราการรองปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 94,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัลลภ ช่วยบำรุงปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีนครตรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 94,300.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครตรัง ศูนย์บริการสาธารณสุข 1
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีนครตรัง

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 94,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 94,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนะ โสสนุยผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo