กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ

ที่ 05/2564
วันที่ 30 มีนาคม 2564

เรียน นายก อบต.เกาะเปาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมภูมิคุ้มกันให้ลูกรัก ปลอดภัยห่างไกลโรคปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะเปาะ จำนวน 22,820.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะเปาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,820.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บัญชีเงินบำรุงบัตรประกันสุขภาพ สอต.เกาะเปาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ อดุลรัส
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 361,057.59 บาท (สามแสนหกหมื่นหนึ่งพันห้าสิบเจ็ดบาทห้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฟาฏิมะฮ จารูรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอดีย๊ะ เบญญากาจผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เกาะเปาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ อดุลรัสปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิทธิกร ต่วนปูเตะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,820.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ บัญชีเงินบำรุงบัตรประกันสุขภาพ สอต.เกาะเปาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010118125565
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิทธิกร ต่วนปูเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปาะ

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะรัศมิ์ ธาระบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอดีย๊ะ เบญญากาจผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน