กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปล่องหอย

ที่ 008/2564
วันที่ 11 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปล่องหอย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปล่องหอย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มวัยทำงาน ตำบลปล่องหอย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคณะกรรมการมัสยิดตำบลปล่องหอย จำนวน 28,665.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคณะกรรมการมัสยิดตำบลปล่องหอย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,665.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมคณะกรรมการมัสยิดตำบลปล่องหอย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอัสมิน หะยีนิเงาะ
)
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 596,579.84 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นหกพันห้าร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอัษฎางค์ เจ๊ะอาลีปลัดอบต.ปล่องหอย รักษาการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,665.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอัษฎางค์ เจ๊ะอาลีปลัดอบต.ปล่องหอย รักษาการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปล่องหอย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,665.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัษฎางค์ เจ๊ะอาลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปล่องหอย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,665.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอนิง วายะโยะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,665.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมคณะกรรมการมัสยิดตำบลปล่องหอย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอนิง วายะโยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอัสมิน หะยีนิเงาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,665.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,665.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน