กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ

ที่ 60-03-001
วันที่ 25 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปากในเด็กเล็กและเด็กวัยก่อนเรียนปี2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ จำนวน 27,700.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,700.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตติกาล พูนศิลป์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 345,604.71 บาท (สามแสนสี่หมื่นห้าพันหกร้อยสี่บาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสวัสดิ์จันทร์พูลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะแอดาโอะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,700.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิกบัญชีเลขที่ 0820261921
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภรดาศิริรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายมะแอดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เพื่อจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายตามโครงการกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปากในเด็กเล็กและเด็กวัยก่อนเรียนปี 2560 เป็นเงิน 27,700.-บาท ให้แก่ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านเปียะ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน