กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาดี

ที่ L4762/3
วันที่ 13 กรกฎาคม 2564

เรียน ประธานกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ ๒๕๖๔ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บัญชีกองทุนหลักประกันสุขภาพ รพสต.บ้านนาดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
สตอ.สุขสันต์ สุขใจ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล/เลขานุการบริหารกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ -54,650.00 บาท (แสนห้าหมื่นสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรีสุดา ทับทิมจันทร์นักจัดการงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมัชญา บุญสายยังผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สตอ.สุขสันต์ สุขใจปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล/เลขานุการบริหารฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสงคราม ศรีบุตรตานายกองค์การบริหารส่วนตำบล/ประธานกรรมการบริหารกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ บัญชีกองทุนหลักประกันสุขภาพ รพสต.บ้านนาดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสงคราม ศรีบุตรตา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบล/ประธานกรรมการบริหารกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
สตอ.สุขสันต์ สุขใจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต./เลขานุการบริหารกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรีสุดา ทับทิมจันทร์นักจัดการงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo