กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน

ที่ 19/2564
วันที่ 25 มีนาคม 2564

เรียน นายก อบต.แหลมสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุขทุกวันศุกร์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านกาแบง จำนวน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านกาแบง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านกาแบง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐานิศา สาเบด
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 188,191.81 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ รต.หญิงวาสนา สั่นสท้านนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานดา เกลี้ยงแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.แหลมสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคณิต ตุกังหันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหมัด เวชศักดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านกาแบง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหมัด เวชศักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอลีณา ล่าหมีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ รต.หญิงวาสนา สั่นสท้านนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน