กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ

ที่ 17/64
วันที่ 18 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการว่ายน้ำเป็นเล่นน้ำได้ ปลอดภัยจากการจมน้ำ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแอโรบิกเพื่อสุขภาพไร่สาธิต จำนวน 81,850.00 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแอโรบิกเพื่อสุขภาพไร่สาธิต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 81,850.00 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมแอโรบิกเพื่อสุขภาพไร่สาธิต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 666,189.13 บาท (หกแสนหกหมื่นหกพันหนึ่งร้อยแปดสิบเก้าบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิญญา หมันเร๊ะเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 81,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนิศรา ทวาสิโกกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 81,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะดาหนี ทิ้งปากถ้ำกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 81,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรภิรมย์ คมขำประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43332163
ลงวันที่ 18 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 81,850.00 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมแอโรบิกเพื่อสุขภาพไร่สาธิต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพรภิรมย์ คมขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 81,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 81,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิญญา หมันเร๊ะเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน