กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง

ที่ 25/2560
วันที่ 4 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตุยง ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายแวอูเซ็งแวสาและ จำนวน 47,600.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายแวอูเซ็งแวสาและ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,200.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายแวอูเซ็ง แวสาและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายแวอูเซ็ง แวสาและ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 139,122.92 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบสองบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไรนุง เจ๊ะฮะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณิดา บากาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชุติมา เหล็กเกิดผลรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตุยงรักษาราชการแทน ปลัด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ หะยีตาเยะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,200.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายแวอูเซ็ง แวสาและ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010118130380
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอูเซ็ง แวสาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง

ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ หะยีตาเยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูไรนุง เจ๊ะฺฮะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน