กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุยุด

ที่ 13/2564
วันที่ 23 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุยุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่ายเยาวชนรุ่นใหม่ ห่างไกลยาเสพติด ตามแนวมุสลิม ปีงบประมาณ พ.ศ.2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายครูอิสลามศึกษาตำบลปูยุด จำนวน 93,390.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายครูอิสลามศึกษาตำบลปูยุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 93,390.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่ายครูอิสลามศึกษาตำบลปูยุด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายลือศักดิ์สุหรรษา
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 421,928.49 บาท (สี่แสนสองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบแปดบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.อนรรฆ อิสเฮาะรองปลัด อบต.ปูยุด รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 93,390.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.อนรรฆ อิสเฮาะรองปลัด อบต.ปูยุด รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 93,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายลือศักดิ์สุหรรษาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปูยุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 93,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวมูฮำมัดรอยีลอดิงนายกองค์การบริหารส่วนตำบนลปูยุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 93,390.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่ายครูอิสลามศึกษาตำบลปูยุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวมูฮำมัดรอยีลอดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบนลปูยุด

ลงชื่อ
 
(
นางนิรอสเมาะ อาลีสาเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 93,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 93,390.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน