กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แป้น

ที่ 10/2564
วันที่ 23 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแป้น

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แป้น ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ SMART KIDS 4 ด้าน (พัฒนาการสมวัย สูงดีสมส่วน ปราศจากฟันผุ ภูมิคุ้มกันโรคครบ ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเจาะโบ ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเจาะโบ จำนวน 17,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเจาะโบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวลาซีย๊ะ มะลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดรุณี เกื้อดากร
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 515,905.92 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุบฮารีริ บือโดลาเตะจพง.จัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทน จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชนัตศักดิ์ พิทักษ์มาตุภูมิปลัด อบต.แป้น รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแป้น
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชนัตศักดิ์ พิทักษ์มาตุภูมิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแป้น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชนัตศักดิ์ พิทักษ์มาตุภูมิปลัด อบต.แป้น ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.แป้น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34371240
ลงวันที่ 23 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 17,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวลาซีย๊ะ มะลี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชนัตศักดิ์ พิทักษ์มาตุภูมิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.แป้น ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.แป้น

ลงชื่อ
 
(
นางรอหานี มะสาแม็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชนัตศักดิ์ พิทักษ์มาตุภูมิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแป้น
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน