กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์

ที่ 06/64
วันที่ 11 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า(COVID 19)หน่วยงานของรัฐในเขตพื้นที่ตำบลโคกโพธิ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.โคกโพธิ์ จำนวน 78,390.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.โคกโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 78,390.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.โคกโพธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์
)
ผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 993,066.22 บาท (เก้าแสนเก้าหมื่นสามพันหกสิบหกบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัด อบต.โคกโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 78,390.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 78,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัด อบต.โคกโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 78,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะหมัด สามะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 78,390.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.โคกโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะหมัด สามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชูแข หน่อทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 78,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 78,390.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน