กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพญาขัน

ที่ 17/2560
วันที่ 18 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพญาขัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพญาขัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสาวไทยแก้มแดง มีลูกเพื่อชาติ ด้วยวิตามินแสนวิเศษ ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาแดง จำนวน 15,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเขาแดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอุทัยวรรณ กำเหนิดฤทธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจรัสศรี ชูอินทร์
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 196,051.36 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นหกพันห้าสิบเอ็ดบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยาพร ชูเกตุนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสรณีย์ ศรีปฏิยุทธ์วงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพญาขัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิพงษ์ อินทรภักดิ์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวัฒน์ เสมาทองนายก เทศมนตรีตำบลพญาขัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค -
ลงวันที่ 18 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 15,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอุทัยวรรณ กำเหนิดฤทธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนมะพร้าวบัญชีเลขที่ 010452597308
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุวัฒน์ เสมาทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลพญาขัน

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิพงษ์ อินทรภักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสรณีย์ ศรีปฏิยุทธ์วงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน