กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม

ที่ 030/2564
วันที่ 29 เมษายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองเฉลิม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตในผู้สูงอายุแบบองค์รวมปี ๒๕๖๔ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม. รพ. สต. บ้านพูด จำนวน 32,094.00 บาท (สามหมื่นสองพันเก้าสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม. รพ. สต. บ้านพูด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,094.00 บาท (สามหมื่นสองพันเก้าสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพสถานีอนามัยบ้านพูด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถนอมขวัญ จันทมาส
)
นักจัดการงานทั่วไป รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 395,239.43 บาท (สามแสนเก้าหมื่นห้าพันสองร้อยสามสิบเก้าบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถนอมขวัญ จันทมาสนักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,094.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจรรยา ชุมคงนักวิชาการเงินและบัญชี รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,094.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิศักดิ์ สาระอาภรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองเฉลิม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,094.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดาเร็ตขำนุรักษ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6154114
ลงวันที่ 29 เมษายน 2564
จำนวนเงิน 32,094.00 บาท (สามหมื่นสองพันเก้าสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพสถานีอนามัยบ้านพูด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิศักดิ์ สาระอาภรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสะกิหนะ ไข่หมาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,094.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,094.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจรรยา ชุมคงนักวิชาการเงินและบัญชี รก. แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน