กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู

ที่ 29/2564
วันที่ 15 มิถุนายน 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขับขี่ปลอดภัย ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดเร๊าะหม๊ะ(บ้านพ้อแดง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์อบรมเด็ก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดเร๊าะหม๊ะ(บ้านพ้อแดง) จำนวน 21,700.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์อบรมเด็ก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดเร๊าะหม๊ะ(บ้านพ้อแดง) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,700.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์อบรมเด็ก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดเร๊าะหม๊ะ(บ้านพ้อแดง) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวันซัครีย์ แวดอเลาะ
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 332,699.69 บาท (สามแสนสามหมื่นสองพันหกร้อยเก้าสิบเก้าบาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิษา แสงเกิดเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวันซัครีย์แวดอเลาะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคู
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธร ณ นครปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสามารถ สะเงะยุนุ่ยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,700.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์อบรมเด็ก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดเร๊าะหม๊ะ(บ้านพ้อแดง)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสามารถสะเงะยุนุ่ย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคู

ลงชื่อ
 
(
นายวันซัครีย์แวดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิษา แสงเกิดเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน