กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งยาว

ที่ 18/60
วันที่ 4 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งยาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งยาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพเด็กปฐมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนทุ่งยาววิทยา จำนวน 15,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนทุ่งยาววิทยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนทุ่งยาววิทยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางประคิ่น ไชยรุตม์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 94,079.16 บาท (เก้าหมื่นสี่พันเจ็ดสิบเก้าบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงามนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงามผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งยาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประทีป อังศุธรกุลปลัดเทศบาลตำบลทุ่งยาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญโชค ชัยเกษตรสินนายก เทศมนตรีตำบลทุ่งยาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนทุ่งยาววิทยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014572647949
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญโชค ชัยเกษตรสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งยาว

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีย์ วรรณงามผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน