กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น

ที่ 41/2564
วันที่ 22 เมษายน 2564

เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปลูกผักพื้นบ้าน ปลอดสารพิษ เพื่อโภชนาการสมวัย โรงเรียนบ้านควนเลียบ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านควนเลียบ จำนวน 12,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านควนเลียบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านควนเลียบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวิณี อัมพันธ์
)
นักพัฒนาชุมชน/เจ้าหน้าที่และคณะทำงานกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 502,479.50 บาท (ห้าแสนสองพันสี่ร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุมลฑา แพงทวีเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารุณี ขวัญดีผู้อำนวยการกองคลัง/กรรมการและ ผช.เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพียงเพ็ญ ยอสมปลัด อบต./กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโสพาศ เมืองแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านควนเลียบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572900973
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโสพาศ เมืองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ หอมแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต./กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมลฑา แพงทวีเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน