กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพงเพชร

ที่ 5/64
วันที่ 7 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพงเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ตลาดสุขภาพดี ชีวีมีสุข ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้ประกอบการตลาดสดเทศบาลตำบลกำแพงเพชร จำนวน 27,000.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้ประกอบการตลาดสดเทศบาลตำบลกำแพงเพชร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,000.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้ประกอบการตลาดสดเทศบาลตำบลกำแพงเพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ อนันต์นาถวิรุฬ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 682,364.58 บาท (หกแสนแปดหมื่นสองพันสามร้อยหกสิบสี่บาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสนา จันทรน้อยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ อนันต์นาถวิรุฬผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ พัฒนายิ่งเจริญปลัดเทศบาลตำบลกำแพงเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัช แก้วสว่างนายกเทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,000.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้ประกอบการตลาดสดเทศบาลตำบลกำแพงเพชร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัช แก้วสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ อนันต์นาถวิรุฬ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ อนันต์นาถวิรุฬผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน