กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู

ที่ 17/0064
วันที่ 30 เมษายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยโควิด-19 ระดับพื้นที่ (LQ) เทศบาลตำบลบางปู ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู จำนวน 92,800.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 92,800.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดา สาเล็ม
)
คณะทำงานด้านการเงิน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,448,161.39 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนสี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยหกสิบเอ็ดบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ แวจูนาคณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 92,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวิภา ยอดรักหัวหน้าคณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 92,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรศักดิ์ เบ็ญจวรรณเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางปู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 92,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจำปา นิลวงศ์ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลบางปู ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 92,800.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรรืการเกษตร บัญชีเลขที่ 010118126333
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรศักดิ์ เบ็ญจวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลบางปู ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบ

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ แวจูนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 92,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 92,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดา สาเล็มคณะทำงานด้านการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน