กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยลึก

ที่ 19/2564
วันที่ 29 เมษายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก/ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ห้วยลึก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก จำนวน 27,750.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,496.60 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยเก้าสิบหกบาทหกสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บริษัทกรีนเวลท สตาร์ไลท์ จำกัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิไล ศรีประสม
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 192,620.39 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นสองพันหกร้อยยี่สิบบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ พุทธศุกรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,496.60 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปาริชาติ โล่จินดาสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก/ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,496.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรดาศา ศรีสุขกุลภัคปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,496.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะอาด บาวแช่มช้อยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,496.60 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่ร้อยเก้าสิบหกบาทหกสิบสตางค์)
จ่ายให้ บริษัทกรีนเวลท สตาร์ไลท์ จำกัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรดาศา ศรีสุขกุลภัค
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลห้วยลึก

ลงชื่อ
 
(
นางกัญจน์พิลักษณ์ ชุมช่วย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,496.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,496.60 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ พุทธศุกรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน