กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ

ที่ 19/64
วันที่ 6 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยCOVID-19ระดับพื้นที่ (LQ) อบต.ปูโยะ ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข กองสวัสดิการสังคม จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุข กองสวัสดิการสังคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา บูแมนิแล
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 28,268.51 บาท (สองหมื่นแปดพันสองร้อยหกสิบแปดบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรียาตี เจ๊ะหลงผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 100,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุทิศา มะหะหมัดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจสุรินทร์ สามานุงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมัด สาแลแมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06585691
ลงวันที่ 6 พฤษภาคม 2564
จำนวนเงิน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011552855843
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจสุรินทร์ สามานุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุทิศา มะหะหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 100,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุทิศา มะหะหมัดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน