กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะแมเราะ

ที่ 4/2564
วันที่ 3 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะแมเราะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ จำนวน 66,000.00 บาท (หกหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 66,000.00 บาท (หกหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา สวนจันทร์
)
รองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 607,350.58 บาท (หกแสนเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายจานุวัฒน์ แสนสุขนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 66,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดวงใจ สิงห์ศักดิ์ตระกูลผูู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 66,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ นิ่มนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 66,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัต แซ่ตันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 66,000.00 บาท (หกหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเบตง บัญชีเลขที่ 1612358509
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัต แซ่ตัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา สวนจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 66,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 66,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจานุวัฒน์ แสนสุขนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน