กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังดาลำ

ที่ 05/64
วันที่ 5 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก อบต.มะนังดาลำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังดาลำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังดาลำ ครั้งที่ 2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 8,100.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,100.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะ
)
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,037,080.76 บาท (หนึ่งล้านสามหมื่นเจ็ดพันแปดสิบบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายแวอาแซ สาอะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายแวอาแซ สาอะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.มะนังดาลำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี แอ สาเหาะรองปลัดอบต.มะนังดาลำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี แอ สาเหาะประธานกองทุน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,100.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขานุการกองทุนฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี แอ สาเหาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะ/นายแวอาแซ สาอะผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม/จพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน