กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ที่ 8/2564
วันที่ 3 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในชุมชนตำบลท่าเรือ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลท่าเรือ จำนวน 51,600.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลท่าเรือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,600.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลท่าเรือ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุมาวดี ศรีประชุม
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักงานปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 153,423.62 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบสามบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรสุริยา ชายมันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรสุริยา ชายมันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุชาติ ทองเกลี้ยงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมัน เจะมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,600.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลท่าเรือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมัน เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอนุชาติ ทองเกลี้ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรสุริยา ชายมันผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน