กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง

ที่ 005/2564
วันที่ 11 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19)ระลอกใหม่ หมู่ที่ 2 ตำบลฉาง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานหมู่ที่ 2 บ้านปลักชะเมา จำนวน 12,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานหมู่ที่ 2 บ้านปลักชะเมา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอสม. หมู่ที่ 2 บ้านปลักชะเมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตติกาล พูนศิลป์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 785,836.80 บาท (เจ็ดแสนแปดหมื่นห้าพันแปดร้อยสามสิบหกบาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี ปานคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่่ นายกอบต.ฉาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม. หมู่ที่ 2 บ้านปลักชะเมา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี ปานคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่่ นายกอบต.ฉาง

ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.ฉาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าหน้าที่การเงิน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ฉาง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน