กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบันนังสตา

ที่ 64-L4126-5-11
วันที่ 3 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบันนังสตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งศูนย์กักกันเพื่อสังเกตุอาการเริ่มป่วย ระดับตำบล (LQ) เทศบาลตำบลบันนังสตา ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบันนังสตา กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 99,500.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบันนังสตา กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 99,500.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลบันนังสตา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 109,529.41 บาท (หนึ่งแสนเก้าพันห้าร้อยยี่สิบเก้าบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสรยา ยีเส็นเจ้าหน้าที่การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 99,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมาหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 99,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาลตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 99,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 99,500.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลบันนังสตา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404368
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีตำบลบันนังสตา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 99,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 99,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมาหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน