กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน

ที่ 17/64
วันที่ 5 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุขภาพดี ชีวีมีสุข ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ หมู่ที่ ๑ จำนวน 14,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ หมู่ที่ ๑ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ หมู่ที่ ๑ ต.พร่อน อ.เมือง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟาน อับดุลเลาะ
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ ร.แทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 279,746.71 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบหกบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนซูฮัยบะฮ์ จอลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนรูลไอนี ดาโต๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรารินทร์ ลาดอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอบี ดือเร๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ หมู่ที่ ๑ ต.พร่อน อ.เมือง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอบี ดือเร๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนรูลไอนี ดาโต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนซูฮัยบะฮ์ จอลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน