กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการจัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยโควิด-19 ระดับพื้นที่ (LQ) สำหรับผู้ที่เดินทางมาจากประเทศมาเลเซีย เทศบาลตำบลพะตง ประจำปี 2564

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง

ที่ 15/2564
วันที่ 6 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยโควิด-19 ระดับพื้นที่ (LQ) สำหรับผู้ที่เดินทางมาจากประเทศมาเลเซีย เทศบาลตำบลพะตง ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลพะตง จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลพะตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลพะตง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางดรุณี วิเชียร
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 879,461.31 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสี่ร้อยหกสิบเอ็ดบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายฝน เพ็งโอหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 100,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฏฐริกา อรัญดรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพะตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ เรืองช่วยปลัดเทศบาลตำบลพะตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยณรงค์ ศรประสิทธิ์นายกเทศมนตรีตำบลพะตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลพะตง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยณรงค์ ศรประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพะตง

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.ยุทธิชัย คุ่มเคี่ยม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 100,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายฝน เพ็งโอหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน