กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม

ที่ 4/2560
วันที่ 10 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากคม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งนักกีฬาเข้าร่วมการแข่งขันกีฬาผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ 2560(ครั้งที่ 11) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลปากคม จำนวน 27,632.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลปากคม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,632.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายแตม กี่สุ้น ประธานชมรมผู้สูงอายุตำบลปากคม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ศรีใหม่
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 282,994.56 บาท (สองแสนแปดหมื่นสองพันเก้าร้อยเก้าสิบสี่บาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนันทาแซ่ลิ่มผอ.กองการศึกษาฯ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,632.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนันทาแซ่ลิ่มผอ.กองการศึกษาฯ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,632.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐสินี คงแก้วสวัสดิ์กุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,632.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐสินี คงแก้วสวัสดิ์กุลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,632.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายแตม กี่สุ้น ประธานชมรมผู้สูงอายุตำบลปากคม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาห้วยยอดบัญชีเลขที่ 013572911574
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐสินี คงแก้วสวัสดิ์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากคม

ลงชื่อ
 
(
นางทิพย์นภา ลิมปนานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,632.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,632.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนันทาแซ่ลิ่มผอ.กองการศึกษาฯ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)นางสาวพรทิพย์ศรีใหม่
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน