กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม

ที่ 6/2564
วันที่ 16 มิถุนายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต. สะกอม จำนวน 82,905.00 บาท (แปดหมื่นสองพันเก้าร้อยห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต. สะกอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 600.00 บาท (หกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสกุลรัตน์ สันยาวอ เพื่อนำจ่ายคณะกรรมการกองทุนฯ เบิกเงินสด (ตามรายละเอียดแนบท้าย) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกุลรัตน์ สันยาวอ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,384,740.39 บาท (หนึ่งล้านสามแสนแปดหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสี่สิบบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โส๊ะหมัดเจ้าพนักงานการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอิลยาส แวดือเระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไกรยุทธ ไชยพรมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซ เจ๊ะโส๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 600.00 บาท (หกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสกุลรัตน์ สันยาวอ เพื่อนำจ่ายคณะกรรมการกองทุนฯ เบิกเงินสด (ตามรายละเอียดแนบท้าย)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซ เจ๊ะโส๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลี กอเส็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โส๊ะหมัดเจ้าพนักงานการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน