กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงลิมอ

ที่ 4/2560
วันที่ 21 เมษายน 2560

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงลิมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการวัยรุ่นวัยใสตำบลตันหยงลิมอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ จำนวน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลิกา หมื่่นชล
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 857,003.94 บาท (แปดแสนห้าหมื่นเจ็ดพันสามบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนครินทร์อาแวรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญศรี ไชยแดงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรัสดี อาแวปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไซเดนอาแวเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 1813013
ลงวันที่ 21 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาตันหยงมัสบัญชีเลขที่ 01255 2 25108 5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนครินทร์ อาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ

ลงชื่อ
 
(
นายไซเดน อาแวเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนครินทร์ อาแวรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 60 - L8426 - 2 - 02 โครงการวัยรุ่นวัยใสตำบลตันหยงลิมอ สำนักงานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน