กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อดาน

ที่ 006
วันที่ 28 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก อบต.บ่อดาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อดาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ควบคุม และป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อดาน จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อดาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 98,604.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันหกร้อยสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เอส เอส ซัพพลาย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตนันทน์ ทิพย์มณี
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 149,169.63 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบเก้าบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจามจุรี สถาผลนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 98,604.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตนันทน์ ทิพย์มณีนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ่อดาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 98,604.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ วัชรวรานนท์ปลัด อบต.บ่อดาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 98,604.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิ์ชัย ฉัตรจินดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34136374
ลงวันที่ 28 พฤษภาคม 2564
จำนวนเงิน 98,604.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันหกร้อยสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ เอส เอส ซัพพลาย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิ์ชัย ฉัตรจินดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตนันทน์ ทิพย์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 98,604.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 98,604.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจามจุรี สถาผลนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน