กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง

ที่ 64-L7580-5-02
วันที่ 19 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID -19) เทศบาลตำบลฉลุง ระลอก 3 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารรสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลฉลุง จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารรสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลฉลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารรสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลฉลุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
รองปลัดเทศบาล รก. ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลฉลุง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 168,569.77 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นแปดพันห้าร้อยหกสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรีผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 100,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรีผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล/รักษาราชแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รก. ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38528690
ลงวันที่ 19 พฤษภาคม 2564
จำนวนเงิน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารรสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลฉลุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รก. ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 100,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 100,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศุภัศร์มา ยี่สุ่นศรีผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิงแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo