กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หน้าถ้ำ

ที่ 10/2564
วันที่ 1 มิถุนายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหน้าถ้ำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หน้าถ้ำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมพัฒนาศักยภาพ อสม.ด้านเทคโนโลยี และสารสนเทศ ปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 20,200.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,200.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลหน้าถ้ำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐวรา กูดือราแม
)
ผู้ช่วยเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.หน้าถ้ำ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 137,922.69 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยยี่สิบสองบาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขวัญชนก คงแป้นเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุษาวดี บุญล้อมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหน้าถ้ำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางธนิดา ไตรภูวนาถปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหน้าถ้ำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคีรีรัตน์ ทองเชื้อประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.หน้าถ้ำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,200.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลหน้าถ้ำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคีรีรัตน์ ทองเชื้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.หน้าถ้ำ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐวรา กูดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.หน้าถ้ำ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุษาวดี บุญล้อมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน