กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระวะ

ที่ 7/2564
วันที่ 2 มิถุนายน 2564

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ระวะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการร่วมใจป้องกันโรคติดเชื้้อไวรัสโคโรนา 2019 ( Covid-19) หมู่ที่ 7 ตำบลระวะ อำเภอระโนด จังหวัดสงขลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 7 จำนวน 16,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 7 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนา สาธารณสุขมูลฐานม. 7 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรินรัตน์ ทองปานทิวัตถ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 887,628.76 บาท (แปดแสนแปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบแปดบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพ รอดอุบลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ แดงน้อยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ ศรีสงค์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนสำหรับสนับสนุนการพัฒนา สาธารณสุขมูลฐานม. 7
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมใจ ศรีสงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลระวะ

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางละออ คงจินดามุนีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน