กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ

ที่ 12/2560
วันที่ 23 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กิจกรรมศิลปะเพื่อส่งเสริมพัฒนาการและฝึกสมาธิเด็กปฐมวัย ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ จำนวน 24,000.00 บาท (สองหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,000.00 บาท (สองหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณวิภา รักษา
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 86,507.55 บาท (แปดหมื่นหกพันห้าร้อยเจ็ดบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณวิภา รักษาเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุรีรัตน์ สุกรีดิษฐ์ตำแหน่งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสังเวียน เพ็ชรย้อยตำแหน่งปลัดเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายการุณย์ ลิ่มไทยนายก เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12309259
ลงวันที่ 23 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 24,000.00 บาท (สองหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขานาโยงบัญชีเลขที่ 017572570762
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายการุณย์ ลิ่มไทย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสิรานันท์ ศรีเพชร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุรีรัตน์ สุกรีดิษฐ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน