กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ที่ สปสช. 34/2560
วันที่ 26 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุบ้านคลองมวนสุขภาพกายดี สุขภาพจิตสดใส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลองมวน จำนวน 13,485.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลองมวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,485.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายจรัญ เต้งเฉี้ยง , นายเคลื่อน ทองทับ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชดาว วรรณรักษ์
)
นักทรัพยากรบุคคล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 213,818.80 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสิบแปดบาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ เทพรัตน์ปลัด อบต.หนองปรือ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,485.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,485.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ เทพรัตน์ปลัด อบต.หนองปรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,485.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ กุลกิจนายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22852505
ลงวันที่ 26 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 13,485.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสี่ร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายจรัญ เต้งเฉี้ยง , นายเคลื่อน ทองทับ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขารัษฎาบัญชีเลขที่ 0820091027
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ กุลกิจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชดาว วรรณรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักทรัพยากรบุคคล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,485.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,485.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวตติยา เซ่งแซ่เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน